Fasciosis (fascitis) plantar. Los números

                                          El amigo Pocoyo, ídolo de algunos corredores

Estas son los números desnudos de la fasciosis plantar.

Causa más importante de dolor crónico en el pie.
10% de las personas la sufren a lo largo de su vida.

1.000.000 visitas al médico en EE.UU.

10% lesiones del corredor.

30% son bilaterales.

40-60 años edad media de los pacientes (más jóvenes los corredores).

80-90 % recuperación con tratamiento conservador (o sin tratamiento).

9-12 meses es el tiempo medio de recuperación.

3-5% de pacientes se somete a cirugía.

Sobre los costes, que ya adelanto son muy cuantiosos, escribiré un artículo próximamente.
Tambien proximamente publicaré un par de artículos sobre las tendinitis del flexor del primer dedo del pie. Escribí algo en los inicios del Blog, cuando así me diagnosticaron, pero quedo inacabado con el cambio de diagnóstico final a fasciosis plantar.
Curiosamente ha resultado mi artículo más leído.
Además padecen ésta lesión una amiga mía y un amable corredor que me escribío el otro día.
Así que presionado por las masa de fans (2) repasaré todo el material que reuní en su momento para intentar solucionar posibles dudas. 

Fasciosis(fascitis) plantar. Diagnóstico.2º parte

Después de haberme extendido en el artículo previo sobre la importancia del diagnóstico clínico paso a describir las pruebas auxiliares al diagnóstico.

1) Radiografía simple del pie : No tiene inicialmente mucha utilidad, ya que valora mal las partes blandas (como la fascia plantar) y además tiene los efectos adversos de las radiaciones ionizantes.
Una de la mentiras más repetidas en el tema de la fascitis  plantar es la necesidad de descartar un espolón calcáneo. El espolón calcáneo tiene una mala asociación con la fascitis plantar. Mucha gente tiene fascitis plantar y no tiene espolón calcáneo y bastante  gente tiene espolón calcáneo sin sufrir fasciosis plantar, por lo que el investigar su presencia no es útil.
Además aunque lo hubiera, no cambia la actitud, y en medicina si una prueba no te va a cambiar la actitud ¿para qué la pides?.

                                       
                                           Espolón calcáneo 

Así está especificado en todas las guías y protocolos actualizados.
De hecho el término espolón calcáneo como descriptivo de una lesión o enfermedad está obsoleto
En realidad se trata de una calcificación en la zona de inserción calcánea de la fascia plantar.
Aunque bien mirado, el dichoso espolón si tiene una utilidad.Si consultas con alguien y decide que necesita saber si tienes un espolón calcáneo,o define así tu lesión, definitivamente necesita actualizar sus lecturas médicas y tú a lo mejor necesitas cambiar de especialista
La radiografía sí tiene su papel en los casos atípicos, para descartar lesiones ósea como tumores, osteomielitis, fracturas del calcáneo, contusión ósea, enfermedad de Paget, síndrome de Haglund´s entre otras lesiones muy infrecuentes.
También es recomendable antes de cualquier tipo de cirugía para descartar anomalías o variantes en los huesos del pie y es recomendable hacer 2 proyecciones y en carga. 

2) Tomografía computerizada.

Mismas indicaciones que la radiografía simple. Más cara e irradia más, se indica excepcionalmente, cuando sea preciso estudiar bien el hueso y la radiografía convecional no sea resolutiva.

3) Ultrasonografía o ecografía.  

Aunque está "muy de moda" su utilidad también es relativa.
Tiene las ventajas de ser rápida, sin efectos adversos, relativamente fácil para valorar ésta lesión y "barata". Tiene una  sensibilidad y especificidad cifrada en alrededor del 80-85%, esto es, se le escaparán un 20% de las fasciosis y dará como fasciosis 20% de pies que en realidad no lo son.
Esto, que en principio parecen buenas cifras, para una prueba diagnóstica no lo es tanto, hay margen amplio todavía para el error.
El engrosamiento de la fascia es el dato más característico(más de 4mm parece la cifra más aceptada), los cambios en la ecogenicidad o en la señal doppler son también útiles.
Sin embargo hay varias pegas. Es un prueba subjetiva; hay estudios que demuestran un grado variable de concordancia en el diagnóstico entre ecografistas, depende mucho de la experiencia del operador y también del momento evolutivo de la lesión.
Su utilidad aumenta a la hora de guiar procedimientos invasivos como infiltraciones, EPI, etc
En mi opinión, no sería necesaria en los casos claros según la exploración (incluso podría enmarañar el diagnóstico en manos no expertas) pero si podría aportar más información en casos difíciles y desde luego su uso es obligado a la hora de realizar procedimientos invasivos.

4) Resonancia magnética. 

Prueba de elección para valorar tejidos blandos, la que mejor describe fascias, ligamentos, músculos y articulaciones.
En la fasciosis plantar es excepcionalmente necesaria, pero desde luego recomendable en casos de evolución muy tórpida, podría dar la clave en procesos raros como fibromatosis  plantar, etc

5) Gammagrafia isotópica con Tecnecio.

Uso excepcional, útil para descartar inflamación o para detectar fracturas de estrés no visibles con imagen convencional.

6)  Estudios de neurofisiología. Permite diagnosticar atrapamientos y otras lesiones nerviosas que pueden confundirse con una fasciosis plantar.
Indicada en casos muy cronificados o cuando la clínica o exploración sugieran lesión nerviosa.

7) Estudios analíticos: Sólo necesarios cuando se sospeche una entesopatía, enfermedad reumatológica o procesos sistémicos como cólon irritable.

RESUMEN

Habitualmente no son necesarias pruebas diagnósticas para el diagnóstico de la fasciosis plantar en manos de un experto. Cuando los síntomas o exploración así lo sugieran, hay distintas pruebas que exploran distintos aspectos del pie, y descartan distintas enfermedades que pueden simular una fasciosis plantar
(situación infrecuente).
En casos de muy larga evolución (más de un año) también serían recomedables( opinión personal).

Fasciosis (fascitis) plantar. Diagnóstico. 1º parte

El diagnóstico de la fasciosis plantar es clínico. Esto significa que con los síntomas que tú le cuentas al médico y los signos que él objetiva en la exploración suele ser suficiente.

Hay varias pruebas, aunque habitualmente no son necesarias. Sólo cuando se plantean dudas.
Son pruebas auxiliares al diagnóstico.

Entonces lo que realmente necesitas es un buen especialista que conozca bien la lesión, que sepa hacer una buena historia clínica y una exploración completa y exhaustiva.
Esto es más difícil de lo que parece.

                                     Maniobra para reproducir dolor en el punto gatillo
                                     de la fascitis  plantar

La mayoría ni conoce bien el proceso, ni sabe hacer las preguntas pertinentes, ni mucho menos la exploración adecuada. Si simplemente se contenta con saber que te duele el pie y te lo palpa de forma superficial para localizar el punto de mayor dolor, y rápidamente te solicitan una ecografía o radiografía, mal asunto, no tiene ni p...... idea.

Si en cambio te pregunta por las características del dolor, su calidad, progresión y cronología.

Si te pregunta por molestias y dolores asociados, incluso a distancia, incluso tan lejos como la columna dorsal o lumbar.
Si busca minuciosamente signos de irritación o atrapamiento nervioso en el túnel del tarso, hueso navicular, o zona de los metarsianos.
Si descarta minuciosamente otras lesiones como tendinitis del tibial posterior, flexor largo del primer dedo del pie, fractura de metatarsianos...

Si valora inestabilidad del tobillo, debilidades absolutas o relativas entre músculos agonistas y antagonistas, acortamientos musculares, insuficiencia de tendones o ligamentos, dismetrías en los miembros inferiores.
Si realiza una valoración de la columna lumbar, y dorsal, y  cintura pelviana y escapular.
Si estudia en estática y dinámica tu pisada y marcha.
Si busca signos de entesitis, afectación articular, artritis y artrosis, no sólo en el tobillo si no también en otras articulaciones.
Si además te pregunta por otro tipo de antecedentes y síntomas en otros sistemas y aparatos sin aparente relación con tu lesión deportiva,  sobre ingesta de fármacos, hábitos de vida y calzado.
Si realiza todo esto, entonces, hijo mío, serás un hombre afortunado, te has encontrado con un buen médico (o podólogo, o fisioterapeuta..).
En una próxima entrada, hablaré de los otros métodos diagnósticos, los que les molan más a médicos y pacientes, pero que en el caso concreto de la fasciosis plantar tienen importancia secundaria.
Un pequeño apunte sobre el término clínica. 
Etimológicamente viene del griego κλίνη que significa lecho y a su vez deriva del verbo inclinar

Hace referencia al lecho del enfermo, esto es, lo que el médico puede hacer a la cabecera del paciente.
En esta época de aturdimiento y vértigo tecnólogico, que tambien inunda el mundo de la medicina, nos olvidamos de lo importante que es la persona.
Y así, cuando pasado un tiempo te haces un poco más mayor y un poco (poco) menos estúpido,  y has aprendido a valorar en su justa medida las técnicas y la tecnología, entonces te acuerdas con cariño de tus viejos maestros, aquellos clínicos sabios.
Esos que intentaban enseñarte esto mismo y tu despreciabas con sonrisa de suficiencia inexperta, la misma que tuvieron ellos unos años antes, la misma que tienen ahora los que te escuchan a tí.

                             
                                             El Doctor. 1891. Sir Luke Filde

Por último un recado cinematografico. Tras parafeasear el poema If(Si) del gran Kipling, he recordado una pequeña gran película que ví hace poco y me gustó bastante.

                                       
                                    My Boy Jack( Mi hijo Jack). Brian Kirk. 2007
                                       
Un drama muy bien rodado y con notables actuaciones, basado en la crisis personal y familiar que vivió Sir Rudyard Kipling mientras era asesor de propaganda del gobierno británico durante la Gran Guerra y su hijo quería alistarse a filas.
Dilemas morales, el horror de la guerra, patriotismo añejo y amor paternal, todol ello envuelto en las grandezas y miserias del Imperio británico en sus últimos estertores.
Muy recomedable, una pequeña joya.

¿ Qué es una FASCIOSIS (Fascitis plantar ) PLANTAR?. Concepto.

La fascitis fasciosis plantar es una degeneración y no una inflamación de la fascia o aponeurosis plantar.Este detalle es fundamental para entender ésta lesión, con importantes implicaciones en la historia natural de la lesión y su tratamiento.

No es un concepto nuevo. Desde hace más de 20 años varios autores han estudiado al microscopio muestras quirúrgicas de fascia plantar procedentes de pacientes con fasciosis plantar y observado que no hay signos de inflamación en el tejido, sino degeneración; esto ocurre en otras muchas tendinitis tendinosis deportivas( Aquiles, rotuliana, manguito rotadores...).

Por pura inercia( muy común en el mundo de la medicina) no sólo se mantiene el término y con ello la confusión semántica, sino que además se repiten conceptos equivocados en cuanto al tratamiento.

                                                    Metáfora visual de la Tendinosis.

La teoría más aceptada es que una lesión por "sobre-uso", causada por micro-roturas en el tejido conectivo a un ritmo más rápido del que el que el organismo es capaz de reparar.
Hay un desequilibrio en el proceso rotura- reparación , que ocurre constantemente en nuestro organismo a todos los niveles: molecular, celular, tisular (tejidos)...
Así, el aumento de la carga de entrenamiento por encima de la capacidad de "auto-curación"o factores mecánicos individuales adversos que aumentan la tensión o estrés sobre la fascia serían factores desencadenantes de la lesión. Pero esto no explica todas las lesiones.
Algunos expertos y como suele ocurrir, son los que realmente saben del asunto, admiten con humildad que realmente a día de hoy hay muchas incógnitas en relación a esta "misteriosa" lesión , que la hace un poco diferente a otras tendinosis.
Oscuridad, falta de datos, desconocimiento, interrogantes, son términos que se repiten en los artículos de los autores más prestigiosos de las revistas más relevantes de traumatología, podologia, medicina deportiva y medicina general.
Por eso me llama mucho la atención cuando cualquier " cantamañanas" pontifica sin lugar a la duda sobre las causas de esta lesión desde su web o consulta. No sé vosotros, pero yo desde luego de la gente así no me fío, ni un pelo.
Mi IMPRESIÓN PERSONAL tras mucho leer y reflexionar, es que la fasciosis plantar realmente es un cajón de sastre, lo que en medicina se llama un síndrome; un conjunto de enfermedades o procesos distintos pero que comparten características comunes, sobre todo en sus manifestaciones clínicas, su forma de expresión.
Eso explica por qué  personas tan diferentes como un ama de casa menopaúsica, un señor sedentario con sobrepeso y un maratoniano, sufren aparentemente la misma enfermedad.
Así mismo explicaría por qué algunas fasciosis plantares duran 2 semanas y otras dos años; por qué algunas se repiten con cruel peridiocidad y otras se quedan en un fugaz mal recuerdo.
Y eso en los casos que realmente sea una  fasciosis plantar. No hablo de la gente que le duele el pie y asume que tiene una fasciosis plantar.Ya hable del diagnóstico diferencial (todo con lo que se puede confundir) en otra entrada.
Algunos casos serán lesiones por sobre-uso del tipo tendinosis clásicas, otras serán expresión de una enfermedad reumatológica, y otras realmente no tenemos ni idea de lo que son.
Yo sospecho que algunas fasciosis plantares tienen mucho que ver con procesos del tipo de la costocondritis costal o esternal, muy típica de gente de nuestra edad; nadie sabe lo que realmente es,tan pronto como viene se va (y puede durar meses) independientemente de lo que hagas al respecto.
Seguro que alguno de vosotros la ha sufrido y sabe a lo que me refiero.La gran diferencia es que aquí hablamos del pie, la localización marca la diferencia: no es lo mismo que te duela el esternón cuando toses o estornudas( y duele mucho) a que te duelan los pies que nos soportan casi todo el día.
El próximo día hablare de los "factores de riesgo" y "causas", todo muy entre comillas como comprenderéis tras leer esta entrada.
Siento el rollo para la mayoría de vosotros, pero imagino que a los fasciosos si les interesará, a mí me habría encantado leerla hace 5 meses.
PD1: Repito las mayúsculas y subrayado, la última reflexión no es "ciencia" ni resumen de la evidencia disponible, es mi humilde opinión, con la validez( escasa)  que pueda tener eso.
PD2: Me gustaría que me dierais vuestra opinión como corredores que leen un blog con algún artículo de divulgación médica, sobre todo si resulta demasiado técnico, farragoso o difícil de entender.Muchísimas gracias.

¿ Qué es la fascia plantar?. Anatomía y función.

La fascia o aponeurosis plantar es una fina (2 mm)  pero resistente banda de tejido fibroso conjuntivo de forma triangular que cubre la planta del pie, desde el calcáneo (talón) hasta los dedos.
Está dividida en dos capas (superficial y profunda) y tres haces (longitudinal, medial y lateral).

Desde el punto de vista de estructura y función es muy similar a la aponeurosis palmar (mano), con la que además comparte similitudes desde el punto de vista del desarrollo embrionario.
Está en íntima relación con el tejido celular subcutáneo, la almohadilla grasa, y los numerosos nervios, vasos sanguíneos y músculos de la planta del pie.
Esto es fundamental a la hora de explicar la variada y cambiante expresión del dolor en la fascitis plantar, así como de los síntomas asociados.

FUNCIONES

1)Tiene un importante papel en el soporte del arco plantar.
2)Protección de estructuras adyacentes( vasos, nervios y músculos).
3) Función Windlass (polea o molinillo), fundamental en la biomecánica de la marcha, se tensa  y eleva el arco plantar, con la flexión dorsal de los dedos, en la fase de despegue del primer dedo.Se piensa que además puede conservar transmitir energía elástica, haciendo más eficiente la pisada.

4)Aunque no anatómicamente, si tiene relación funcional cinética con el tendón de Aquiles y toda la cadena posterior de la pierna, lo que también tiene implicaciones a la hora de explicar causas de la lesión  y posibles tratamientos.

Espero no haber sido demasiado tostón ni técnico, pero para el que sufra esta lesión es muy importante esta pequeña introducción( resumen personal de muchas lecturas) para entender lo que viene después: concepto de lesión, síntomas, diagnóstico, análisis crítico y razonado del tratamiento, pronóstico y prevención.
En un post previo ya abordé el diagnóstico diferencial( cosas con la que puede confundirse).

Dolor en el pie. ¿Tengo fascitis plantar?

Los corredores, como cualquier otra persona, tendemos a generalizar; simplificamos la compleja realidad que nos rodea, la hacemos  más asequible y manejable, reducimos la  incertidumbre.
Cuando empezamos a correr aprendemos muchas cosas sobre calzado, fisiología deportiva, nutrición, entrenamientos, y como no, sobre lesiones.

Dependiendo del tiempo, capacidad y sobre todo de nuestro nivel de obsesión ( habitualmente alto en el corredor de fondo) acabamos con una bagaje más o menos amplio en esta disciplina.
En cualquier foro, chat de un blog o conversación entre corredores , si alguien comenta que le duele la planta del pie, rápidamente alguien contesta : - ¡Eso es una fascitis plantar tío, que putada!- .
El corredor, que ya lo había sospechado, acepta con sonrisa resignada los ánimos sinceros de sus compañeros corredores.
Pero esto no es siempre así.
Si eres corredor, tienes una molestia-dolor en la planta del pie, que siempre está presente al posar  el pie en el suelo nada más despertarte por la mañana  (es una marca distintiva)y luego varía a lo largo del día( mejora al calentar y empeora tras reanudar la actividad tras estar un rato sentado) es posible que tengas una fascitis plantar.

Si el dolor está localizado en la zona del talón( hueso calcáneo) o arco del pie, posiblemente tengas una fascitis plantar.

Si, independientemente de guardar  reposo o mantener tu actividad, la molestia- dolor sigue ahí mientras pasan las semanas, es más que posible que sea una fascitis plantar.
Pero eso no es seguro, así que además de leer blogs como éste , vas a tener que ponerte en manos de un profesional. Aquí viene la pregunta del millón: ¿ y quién  es el profesional sanitario que más adecuadamente diagnostica y trata una fascitis plantar? Eso lo contaré en otro post, porque tiene su miga, ya veréis.

                                                Localización del dolor en la fascitis plantar.

Sólo para que os hagáis una idea( y sin ánimo de asustar a nadie) estas son algunas de las cosas que se pueden confundir con una fascitis plantar y que cursan con dolor en talón;  ya mucha gente habla del síndrome del talón doloroso ("Heel Pain Syndrome").
También incluyo otras causas de dolor en el arco o de la planta del pie en general.

1)Fractura de stress del calcáneo.
2)Fractura de stress de metatarsianos.
3)Enfermedad de Paget.
4)Tumores: benignos y malignos.
5)Síndrome túnel tarsiano.
6)Atrapamiento del nervio medial calcáneo.
7) Atrapamiento del nervio de Baxter
8) Radiculopatía S1.
9) Tendonitis del Aquiles.
10) Síndrome de la almohadilla grasa.
11) Hematoma del talón.
12) Rotura fascia plantar.

13)Fibromatosis plantar.
14)Entesopatías.
15)Tendinosis del flexor largo del 1º dedo( Flexor Hallucis Longus).
16)Bursitis.
17) Osteomielitis calcáneo( infección del hueso).
18)Artropatía seronegativa.
19) Artritis reumatoide.
20) Enfermedad inflamatoria intestinal.
21) Apofisitis calcánea( Enfermedad de Sever).
22) Sarcoidosis.
23) Pápulas piezogénicas.

Como podeis ver las posibilidades son muy amplias, aunque algunas( especialmente las mas ominosas ) son verdaderas rarezas. La realidad es más compleja de lo que habitualmente asumimos.
A pesar del amplio diagnóstico diferencial, con una buena historia clínica o  entrevista  y una buena exploración, un buen médico( o fisioterapeuta, podólogo..) puede hacer el diagnóstico sin necesidad de pruebas complementarias en la mayor parte de los casos.
Y este diagnóstico hay que hacerlo y hacerlo bien; por eso, además de leer post como éste, tienes que ir a un profesional si tu molestias se alargan.
Esta lesión es muy ilustrativa, de cómo es muy fácil chapucear en la medicina( hacer el diagnóstico fácil y obvio que además será acertado en muchas ocasiones por una simple cuestión de probabilidades),  es posible ser un profesional "aseado" y medianamente competente y es muy, muy  difícil ser un buen médico.
Requiere  mucho tiempo,mucho esfuerzo y además aptitudes,  que no todo el mundo tiene.
Imagino que esto es  aplicable a todas las profesiones, vosotros lo sabéis bien.
Animo a todos los lesionados, especialmente a los fasciosos, seguiremos dando la lata por aquí.

Fascitis plantar Tratamiento. Parte 1

En medicina , si una enfermedad o dolencia tiene más de un tratamiento, significa que ninguno es "perfecto", es una viejo paradigma.

Si hay tres o cuatro tratamientos alternativos  propuestos, significa que los médicos van un poco a ciegas; si tu enfermedad tiene más de cinco tratamientos, estás jodido.

                                          Ja, Ja!! Estás jodido ahora!

Para la fascitis plantar estos son los tratamientos propuestos:

1) Reposo.
2) Frío local.
3) Masaje convencional.
4) Masaje de  puntos gatillos.
5) Masaje transverso profundo: Cyriax.
6) Masaje con ganchos :Fibrolisis diacutánea.
7) Masaje con técnica de Graston.
8) Reflexología.
9) Cambios  en el calzado; calzados especiales( Oesh shoes).
10) Masaje con pelota de golf, tenis, etc
11) Masaje con botella o lata congelada.
12) Baños de contraste( frío y calor)
13) Estiramientos de la fascia plantar.
14) Estiramientos del tríceps sural y Aquiles.
15) AINES. Anti-inflamatorios no esteroideos.
16) Cremas con anti-inflamatorios no esteroideos.
17) Tratamientos homeopáticos.
18) Taloneras siliconas( heels cups).
19) Dispositivos de soporte del arco plantar.
20) Inmovilización con férula rígida ( escayola) y Walker / muletas de descarga.
21) Vendaje funcional.
22) Taping.
23) Barefooting( correr descalzo).
24) Pérdida de peso( en pacientes con sobrepeso).
25) Ortesis( plantillas) de descarga: personalizadas y pre- fabricadas.
26) Férulas nocturnas: ortopédicas y flexibles.
27) Ultrasonidos.
28) Iontoforesis con corticoides.
29) Terapia con ondas de Choque( Extracorporeal Shockwave Therapy: ESWT).
30) Intracorporeal pneumatic shock therapy( IPST).
31) Parches de nitroglicerina.
32) Acupuntura.
33) EPI( Electrólisis percutánea intratisular )
34) Infiltración local con corticoides.
35) Infiltración local con anestésicos.
36) Infiltración con toxina botulínica.
37) Infiltración con sangre autóloga y  plasma rico en plaquetas
38) Cirugías( varias técnicas). Fasciotomía por vía abierta, endoscópica o por radiofrecuencia.
39) Curanderos.
40) Oración.

Es posible que exista alguna más, estaré encantado de que me la hagáis llegar.
En próximos capítulos iré comentando con más detalle.

Especialmente  dedicado a todos los "fasciosos", aquí no se rinde nadie.